ADAPTEZ VOTRE SPORT À VOS OBJECTIFS ET VOTRE CORPS

Wake Up Form Saint Maixent vous propose un programme personnalisé en fonction de vos réponses dans ce formulaire.

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MON PROGRAMME ADAPTÉ SELON MES OBJECTIFS

Demandez votre programme personnalisé qui sera en adéquation avec vos objectifs et vos besoins. Répondez à ces quelques questions et nous vous fournirons votre programme de sport adapté.

Âge :

Taille :

Poids :

Pratiquez-vous une activité sportive régulièrement ?
OuiNon

Comment est votre condition physique actuelle ?
Très bonneBonneMoyenneMauvaiseTrès mauvaise

Vos objectifs :
Perde du poids / maigrir / mincirAméliorer ma résistance / ma forceEnlever mon mal de dos, stressAméliorer ma mobilité / souplesseMe sentir mieux, confiance en soiMe tonifier / raffermirMe musclerAméliorer mon enduranceMe défouler / Brûler des caloriesSuivre une préparation physique

En combien de temps voulez-vous obtenir vos objectifs ?
1 mois3 mois6 mois1an/+

Combien de fois par semaine ?

Depuis combien de temps y pensez-vous ?

Pourquoi maintenant ?

Avez-vous des interdictions par votre médecin ?
OuiNon

Si oui, lesquelles ?

Avez-vous été opérés ?
OuiNon

Autres éléments à signaler (diabète, enceinte, pacemaker, etc.) ?

Nutrition

Antécédent de diabète/obésité dans votre famille ?
OuiNon

Buvez-vous plus de verres d'alcool chaque jour ?
OuiNon

Sautez-vous un des 3 repas principaux ?
OuiNon

Grignotez-vous entre les repas ?
OuiNon

Consommez-vous des sodas et/ou plats préparés ?
OuiNon

Physique

Antécédent cardiaques dans la famille proche ?
OuiNon

Faites-vous moins de 4 heures d'exercices par semaines ?
OuiNon

Êtes-vous en surpoids et/ou syndrome métabolique ?
OuiNon

Avez-vous du...
DiabèteHypertensionCholestérol

Stress

Êtes-vous stressé(e) et/ou surmené(e) ?
OuiNon

Est-ce que vous fumez ?
OuiNon

Si oui, combien de fois par jour ?

J’accepte d’être recontacté(e) par téléphone ou par email si d’autres informations sont nécessaires pour traiter ma demande.